Proteína C reactiva y su papel en las patologías Cardiovasculares.
Autor:
María José Urbina Chancay
Estudiante de la escuela de medicina de la Universidad
Técnica de Manabí.
Tutor:
Dr. Jorge Cañarte.
Catedrático de Inmunología de la Universidad Técnica de
Manabí.
Resumen
La proteína C-reactiva (PCR), es una proteína de fase
aguda, sintetizada en el hígado, que trabaja como un marcador sensible de inflamación,
siendo así, un predictor independiente de enfermedad cardiovascular (ECV),
además de un indicador de inflamación progresiva. Las patologías
cardiovasculares, son, alrededor de todo el mundo, causantes de varias muertes
diarias, enfermedades crónica y disminución de la calidad de vida, por lo que
es de vital importancia conocer en que influye las concentraciones altas de
proteína C reactiva y como poder utilizarlas como indicador y predictor de
patologías cardiovasculares.
Palabras
claves
Proteína C reactiva, inflamación, cardiovascular,
biomarcadores, muerte.
Introducción
La
proteína C-reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda, creada por fines
fisiológicos desde el hígado, su importancia radica en el proceso inflamatorio
y por lo tanto es bien utilizada como un marcador sensible de inflamación, así
como un predictor independiente de enfermedad cardiovascular futura, la cual es
una de las principales causas de muerte en todo el mundo.
Diversos
estudios epidemiológicos muestran que los niveles séricos de PCR tienen valor
predictivo para el desarrollo de síndromes coronarios agudos, eventos
vasculares cerebrales, enfermedad arterial periférica y muerte súbita cardíaca.
Además de que también los niveles séricos de PCR se vieron relacionados con la
evolución negativa del daño vascular.
Investigaciones
realizadas durante los últimos años muestran que la cuantificación de la
concentración sérica o plasmática de estas proteínas puede proporcionar una
valiosa información clínica en el diagnóstico, la monitorización y el
pronóstico de diversas enfermedades (ECKERSALL 2000)
La PCR es el biomarcador más estudiado de la
inflamación en enfermedades cardiovasculares. Entre hombres aparentemente sanos,
el nivel básico de la inflamación, según la evaluación de los niveles séricos
de PCR, predice el riesgo a largo plazo de un primer infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad vascular periférica, y
mortalidad por cualquier causa. La asociación entre PCR y enfermedad
cardiovascular persiste después de los ajustes para edad, tabaquismo, niveles
de lípidos, presión arterial, índice de masa corporal, diabetes, estado físico y
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, la PCR es
un factor importante que determina el riesgo de enfermedad cardiovascular y
accidente cerebrovascular.
Factores
de riesgo tradicionales como la hipertensión arterial, el tabaquismo y el
colesterol elevado, se relacionan de manera contundente con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Sin embargo, muchos pacientes con
hábitos y antecedentes patológicos diferentes llegan a padecer enfermedades
cardiovasculares, por lo que se empezó a estudiar la relación que tiene la PCR
con las patologías cardiovasculares, sumando todas estas características a
enfermedades inflamatorias sistémicas ajenas a este aparato, que al aumentar su
concentración plasmática de PCR conforman un riesgo para el desarrollo y la
evolución de estas patologías cardiovasculares.
Proteína
C reactiva.
En
la actualidad muchas de las complicaciones (cardiopatías isquémicas,
aterosclerosis, hipertensión arterial, diabetes, etc.) que sufren los pacientes
ancianos se consideran inminentemente fenómenos inflamatorios, en los que
desempeña un papel fundamental los factores de riesgo (lípidos, hipertensión
arterial, obesidad, sedentarismo y genética) que causan sus efectos deletéreos
por los mecanismos de la inflamación.
Los
marcadores de la inflamación se están convirtiendo en nuevos predictores del
riesgo cardiovascular; entre ellos destacan las moléculas de adhesión
(selectinas, citocinas, factor de necrosis tumoral o la interleucina 6) y los
marcadores de fase aguda (fibrinógeno, amiloide A sérico y proteína C
reactiva), que experimentan un aumento del 25% y hasta del 100% en sus
concentraciones plasmáticas. La aparición de los marcadores de inflamación
viene determinada por la síntesis hepática.
La
proteína C reactiva (PCR) es producida en el hígado como respuesta a estímulos
inflamatorios de citocinas, que se pueden producir a distancia, en otros
tejidos, interviniendo entre de las respuestas inmunes del organismo.
La
PCR es actualmente uno de los parámetros analíticos mas utilizados como
marcadores de inflamación del daño vascular y sus posibles complicaciones,
aunque no solo es marcador de aterosclerosis y del riesgo vascular, sino que
participa también en la patogenia de la enfermedad. En la pared arterial
interviene en la activación del completo, en la liberación de determinadas
citocinas y en la expresión de las moléculas de adhesión, que en definitiva
favorecen el proceso de formación y progresión de la placa de ateroma.
El
aumento de PCR incrementa significativamente el riesgo de padecer enfermedades
vasculares (periféricas, cardiaca y cerebral, además de demencia vascular) en
cualquier grupo de edad y sexo o bien ser consecuencia de otros procesos de
distintas naturalezas (infecciones, etc.). En la actualidad, de todos los
marcadores de inflamación, la PCR es el factor independiente y modificable
ideal. Existe una estrecha correlación entre este y las enfermedades
cardiovasculares, su desarrollo y su evolución que sin tratamiento pueden
llevar al deterioro de función y la muerte.
La
PCR como agente patogénico.
Aparte
de los estudios que han identificado a la PCR como un marcador de riesgo de
accidentes cardiovasculares en individuos aparentemente sanos y como de valor
pronostico en paciente con historias previas de enfermedad cardiovascular,
también existen indicios de que la propia PCR puede ser algo mas que un
marcador sustituto de la acción de IL-6 u otros iniciadores del proceso
inflamatorio.
Algunos
estudios han dirigido su atención al papel pro inflamatorio de la PCCR,
otorgándole un papel patogénico en la aterogénesis y aterotrombosis.
La
PCR y su papel en la enfermedad cardiovascular.
La
proteína C reactiva, es sintetizada por hepatocitos y células del endotelio vascular,
y su expresión está regulada por citoquinas, particularmente por la
interleucina 6 (IL-6) y, en menor grado, la interleucina 1 (IL-1) y el factor
de necrosis tumoral D (TNF-D).
La
PCR es una proteína de la familia de las pentraxinas, llamada así porque tiene
cinco subunidades idénticas, codificadas por un único gen en el cromosoma 1,
que se asocian para formar una estructura estable pentamérica como un disco, y
tiene un peso molecular aproximado de 105 kD. La PCR constituye un marcador muy
sensible de inflamación o daño tisular y su concentración en el suero puede
incrementarse con rapidez en respuesta a gran variedad de estímulos.
La única condición que interfiere con la
respuesta «normal» de la PCR es el deterioro hepatocelular grave. En condiciones
normales, prácticamente no se encuentra presente en el torrente sanguíneo.
Así mismo, es el marcador inflamatorio más
utilizado en la práctica clínica, y su importancia no sólo radica en su
fiabilidad, sino que junto con algunos otros reactantes de fase aguda ha
demostrado ser parte activa del mecanismo patogénico de la aterosclerosis.
Estudios prospectivos evidencian que las concentraciones plasmáticas aumentadas
de pequeña magnitud de PCR, aún dentro de límites que antes se consideraban
«normales» (por debajo de 10 mg/L), predicen episodios cardiovasculares agudos
en individuos en apariencia saludables y asintomáticos, al margen de otros
factores de riesgo cardiovascular.
La
característica que define la funcionalidad de la PCR es su capacidad de unir
ligandos específicos dependientes de calcio, y en este sentido se une con alta
afinidad a moléculas que contienen fosfocolina. De igual forma, se une con gran
afinidad a una amplia variedad de ligandos tanto autólogos (lipoproteínas
plasmáticas nativas y modificadas, membranas celulares dañadas, residuos de
fosfatidilcolina, histonas, cromatina, ribonucleoproteínas pequeñas y células
apoptóticas), como heterólogos (glucanos, fosfolípidos y otros componentes
somáticos y capsulares de bacterias, hongos y parásitos). Cuando está unida a
ligandos macromoleculares activa la vía clásica del complemento. Al parecer,
esa capacidad para activar el complemento y opsonizar partículas, es importante
en la respuesta de la inmunidad innata frente a los patógenos.
La síntesis de novo de la PCR comienza a las
seis horas después de iniciado el estímulo inflamatorio y alcanza su máximo a
las 24 a 72 horas. Su vida media es relativamente corta (19 horas), pero su
concentración plasmática es constante bajo cualquier condición y no se modifica
con la ingestión de alimentos ni presenta variación circadiana, en contraste
con las proteínas de la coagulación y otras de fase aguda. Una vez finalizado
el estímulo de la IL-6, la PCR regresa a valores normales al cabo de siete días.
Con esto, el índice de producción de la PCR es el único determinante de los
niveles circulantes de la proteína, reflejando en forma directa la intensidad
de los procesos patológicos que estimularon su síntesis.
Los
niveles de esta proteína son realmente bajos en condiciones en las que no
existe un proceso inflamatorio de relevancia clínica. En esas condiciones las
técnicas originales de determinación de PCR no permiten discriminar la
relevancia clínica de los valores, razón por la cual se requieren técnicas de
mayor sensibilidad, conocidas como PCR ultrasensibles (PCRus).
Por
su capacidad para depositarse en la íntima de las arterias, la PCR provoca
disfunción del endotelio, lo que facilita la activación, la migración y el
alojamiento de los leucocitos en el interior de la íntima arterial. Esto
contribuye a la formación de lesiones vasculares que son la base del desarrollo
de la aterosclerosis.
Cuando las LDL alcanzan cierto umbral de
concentración en la sangre, penetran al interior de la pared arterial donde son
modificadas por procesos de oxidación. La PCR se une a estas lipoproteínas
(tanto a las nativas como a las oxidadas) y facilita su fagocitosis e
internalización mediada por los macrófagos de la íntima arterial, promoviendo
la formación de células espumosas (macrófagos con grandes cantidades de lípidos
oxidados en su interior). La acumulación de células espumosas es determinante
para la evolución patogénica de una placa arterial, haciéndola más propensa a
erosionarse o romperse y liberando su contenido trombogénico. Esta propiedad
protrombótica también se suma a la capacidad de la PCR para inducir la
producción de factor tisular (iniciador de la cascada de coagulación) por los
macrófagos activados
La
PCR también induce un incremento en la síntesis de metaloproteasas, enzimas
críticas que aceleran la degradación de diversos componentes de la matriz
extracelular, causando debilitamiento de la capa fibrosa de las placas. Todos
estos factores desestabilizan la placa de ateroma, haciéndola más vulnerable a
la ruptura.
Por
otra parte, la obesidad de distribución central parece incrementar aún más los
niveles de PCR, debido a que la grasa intra-abdominal es capaz de generar tres
veces más IL-6 que la grasa subcutánea, y a que el drenaje venoso de esta grasa
fluye directamente hacia el hígado. Se ha demostrado que el adipocito es capaz
de expresar ARNm de la PCR (33-35). Todos estos hallazgos han hecho que, en
fecha reciente, los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos
(CDC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) hayan propuesto que la
medición de la concentración de PCRus fuera usada como parte de la evaluación
del riesgo de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica.
En
Colombia se demostró que los sujetos con un perímetro de cintura mayor o igual
a 88 cm, presentaban concentraciones significativamente mayores de proteína C
reactiva ultrasensible y mayor recuento de leucocitos. Recientemente, en una
muestra representativa de niños escolares de Bucaramanga, se seleccionaron 325
(edad promedio 10 años), en quienes se demostró la existencia de una
correlación positiva entre índice de masa corporal, presión arterial sistólica
y PCR, lo que confirma, en niños, la correlación que previamente se demostró en
adultos colombianos, y refuerza la propuesta de una interrelación entre el
contenido de adipocitos viscerales y el aumento de las concentraciones
plasmáticas de marcadores de inflamación como la PCR
Conclusiones.
La
PCR es el bio marcador inflamatorio más conocido y estudiado, gracias a su
utilidad clínica de diagnóstico y tratamiento.
En
prevención primaria, diversos estudios han demostrado que las concentraciones
basales de PCR son capaces de predecir eventos vasculares.
La
Proteína C reactiva, es de vital importancia para el estudio del origen y
desarrollo de enfermedades cardiovasculares relacionadas o no con la
inflamación, puesto que, según estudios recientes el aumento de proteína C
reactiva por causas externas a las cardiovasculares tiene un riesgo potencial
de desarrollo patologías cardiovasculares asociadas.
Conocer
el origen, función y las consecuencias del exceso de las proteínas de fase
aguda, tan importantes como la proteína C reactiva, puede otorgarle al
evaluador una vista mas extensa para diagnosticar y tratar todo tipo de
enfermedades originadas de un proceso tan fisiológico como lo es la
inflamación.
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